Приложение N 1. Заявление от физических лиц

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о возврате излишне
уплаченных (взысканных) в бюджет городского
округа "Город Хабаровск" платежей,
администрируемых управлением делами
администрации города Хабаровска"

                              В  управление  делами   администрации

                              города Хабаровска

                              от ___________________________________

                              проживающего по адресу: ______________

                              ______________________________________

                              паспорт серии ________ N _____________

                              выдан ________________________________

                              ______________________________________

                              ИНН __________________________________

                              СНИЛС ________________________________

                              телефон ______________________________

заявление

Прошу вернуть излишне уплаченную (взысканную)  в  доход  городского

округа "Город Хабаровск" сумму неналоговых доходов, администрируемых

управлением делами администрации города Хабаровска, в размере ______

____________________________________________________________________

________________ (_______________________________________) рублей, в

связи с тем, что ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ об оплате прилагается.

Реквизиты для перечисления средств:

Наименование банка _________________________________________________

БИК банка __________________________________________________________

N корреспондентского счета банка ___________________________________

N лицевого счета получателя платежа ________________________________

___________________ _______________________________ ________________

(подпись заявителя)        (расшифровка подписи)         (дата)