Приложение 21. Акт о воспрепятствовании проведению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 21
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 16.02.2022 N 16
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного жилищного контроля
(надзора) на территории
Ненецкого автономного округа"

                                                            Типовая форма

 /----------------------------------------------------------------------\

 |Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных)|

 |                       мероприятий, QR-код <*>                        |

 \----------------------------------------------------------------------/

                             РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                           НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

                  Департамент внутреннего контроля и надзора

                         Ненецкого автономного округа

             166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар,

                          ул. им. В.И. Ленина, дом 38

                ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

                Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

 ------------------------------------------------------------------------

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

                                      АКТ

                        о воспрепятствовании проведению

                     контрольного (надзорного) мероприятия

                N ________ от "______" _____________ 20____ г.

 ------------------------------------------------------------------------

       (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, составившего акт)

 составил настоящий  акт  о  воспрепятствовании  проведению  контрольного

 (надзорного)   мероприятия,    предусматривающего       взаимодействие с

 контролируемым   лицом,    в    рамках    осуществления    регионального

 государственного жилищного контроля (надзора)  на  территории  Ненецкого

 автономного округа.

 На основании решения:

 ------------------------------------------------------------------------

           (указываются реквизиты решения о проведении контрольного

                        (надзорного) мероприятия)

 в отношении:

 ------------------------------------------------------------------------

       (указываются сведения о контролируемом лице, в отношении которого

             проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

 проводится:

 ------------------------------------------------------------------------

              (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия,

        предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом)

 Даты  и  время   фактического   проведения   контрольного   (надзорного)

 мероприятия:

  с ___ ч. ____ мин по ___ ч. ___ мин "______" _____________ 20____ г.

  с ___ ч. ____ мин по ___ ч. ___ мин "______" _____________ 20____ г.

  с ___ ч. ____ мин по ___ ч. ___ мин "______" _____________ 20____ г.

 Должностным лицом Департамента внутреннего контроля и надзора  Ненецкого

 автономного  округа  зафиксированы  следующие  факты  воспрепятствования

 проведению  контрольного  (надзорного)  мероприятия,  предусматривающего

 взаимодействие с контролируемым лицом:

 1)  непредставление  или  несвоевременное  представление  контролируемым

 лицом документов и материалов, запрошенных при  проведении  контрольного

 (надзорного) мероприятия:

 ------------------------------------------------------------------------

       (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

         при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

 2) невозможность провести  опрос  должностных  лиц  и  (или)  работников

 контролируемого лица:

 ------------------------------------------------------------------------

       (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

         при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

      3) ограничение доступа в помещения:

 ------------------------------------------------------------------------

       (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

         при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

 4)  воспрепятствование  иным   мерам   по   осуществлению   контрольного

 (надзорного) мероприятия:

 ------------------------------------------------------------------------

       (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

         при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

 ----------------------  -----------------  -----------------------------

       (должность         (место подписи)        (фамилия, инициалы

      инспектора,                             инспектора, составившего

   составившего акт)                                    акт)

 <*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных

 действий.