Приложение 16. Протокол опроса (форма N 2)

Приложение 16
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 16.02.2022 N 16
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного жилищного контроля
(надзора) на территории
Ненецкого автономного округа"

                                                            Типовая форма

 /----------------------------------------------------------------------\

 |Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных)|

 |                       мероприятий, QR-код <*>                        |

 \----------------------------------------------------------------------/

                             РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                           НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

                  Департамент внутреннего контроля и надзора

                         Ненецкого автономного округа

             166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар,

                          ул. им. В.И. Ленина, дом 38

                ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

                Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

 ------------------------------------------------------------------------

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

                                ПРОТОКОЛ ОПРОСА

                                  (форма N 2)

______________________                  "______" _____________ 20____ г.

  (место составления)                           (дата составления)

 Опрос начат в ______ ч ________ мин

 Опрос окончен в ______ ч ________ мин

  Опрос проведен в рамках

                          -----------------------------------------------

                              (указать вид контрольного (надзорного)

                                           мероприятия)

 на основании

                ---------------------------------------------------------

                    (указать реквизиты решения о проведении выездной

                     проверки, инспекционного визита или задания на

                           проведение выездного обследования)

 Контрольное  (надзорное)  действие  совершено  в  рамках   осуществления

 регионального   государственного   жилищного   контроля     (надзора) на

 территории Ненецкого автономного округа.

 ------------------------------------------------------------------------

      (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, проводившего опрос)

  по адресу:

               ----------------------------------------------------------

                  (указывается адрес места проведения опроса)

 на основании статьи 78 Федерального закона  от  31.07.2020   N 248-ФЗ "О

 государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

 Федерации",  пп.  7  пункта  10,  62,  67   Положения   о   региональном

 государственном жилищном  контроле  (надзоре)  на  территории  Ненецкого

 автономного округа, утвержденного постановлением Администрации Ненецкого

 автономного округа от 23.11.2021 N 291-п,

                                   ОПРОСИЛ:

Статус опрашиваемого лица:
	(контролируемое лицо, представитель контролируемого лица, свидетель)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес места регистрации и (или)
жительства
5. Телефон
6. Иная информация
	(наименование организации, должность, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя)

 Статья 51 Конституции Российской Федерации о праве не  свидетельствовать

 против себя самого, супруги(а) и близких родственников мне разъяснена  и

 понятна; русским языком владею, в услугах переводчика не нуждаюсь.

 Опрашиваемое лицо:

 -------------------------------              ---------------------------

       (фамилия, инициалы)                           (подпись)

  с участием специалиста

  (эксперта)

                        -------------------------------------------------

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

  Перед началом опроса опрашиваемому лицу

                                          -------------------------------

                                                      (фамилия, инициалы)

 разъяснено, что опрос проводится с целью  получения  и  (или)  уточнения

 информации,  имеющей   значение   для   проведения   оценки   соблюдения

 контролируемым лицом обязательных требований.

 Опрос проведен путем заполнения опросного листа:

N п/п	Вопросы, заданные должностным лицом Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, специалистом, экспертом	Ответы опрашиваемого лица

  Протокол прочитан

                 --------------------------------------------------------

                (лично либо по просьбе опрашиваемого вслух инспектором)

 Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса:

 ------------------------------------------------------------------------

           (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание

                                замечаний)

 ---------------------------

 ---------------------------                      -----------------------

    (должность, фамилия,                                 (подпись)

   инициалы опрашиваемого

            лица)

 -----------------------------------

 -----------------------------------              -----------------------

    (должность, фамилия, инициалы                        (подпись)

   инспектора, проводившего опрос)

 <*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных

 действий.