Приложение 10. Акт профилактического визита

Приложение 10
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 16.02.2022 N 16
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного жилищного контроля
(надзора) на территории
Ненецкого автономного округа"

                                                            Типовая форма

 /----------------------------------------------------------------------\

 |Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных)|

 |                       мероприятий, QR-код <*>                        |

 \----------------------------------------------------------------------/

                             РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                           НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

                  Департамент внутреннего контроля и надзора

                         Ненецкого автономного округа

             166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар,

                          ул. им. В.И. Ленина, дом 38

                ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

                Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

 ------------------------------------------------------------------------

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

                                      АКТ

                           профилактического визита

                N ________ от "______" _____________ 20____ г.

 ------------------------------------------------------------------------

          (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, проводившего

                         профилактический визит)

  в соответствии с решением N ________ от "______" _____________ 20___ г.

 в рамках осуществления регионального государственного жилищного контроля

 (надзора) на территории Ненецкого автономного округа провел

 в отношении:

              -----------------------------------------------------------

             (указать: "профилактический визит" или "обязательный

                         профилактический визит")

 ------------------------------------------------------------------------

       (указать сведения о контролируемом лице и об объекте контроля, в

           отношении которого проведен профилактический визит)

 Дата проведении профилактического визита "_____" _____________ 20____ г.

 Форма профилактического визита:

                           ----------------------------------------------

            (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

              контролируемого лица, профилактическая беседа в форме

                                видео-конференц-связи)

  Место проведения:

                ---------------------------------------------------------

      (указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого

         лица, по которому проводился профилактический визит (для

       профилактической беседы по месту осуществления деятельности

                          контролируемого лица))

 В рамках профилактического визита:

 1. Контролируемое лицо проинформировано:

 ------------------------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------------

       (указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального

  закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и

 муниципальном контроле в Российской Федерации" информации, доведенной до

                      сведения контролируемого лица)

 2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

 ------------------------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------------

       (указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование

                          контролируемого лица)

 3. Получены  следующие  сведения,  необходимые  для  отнесения  объектов

 контроля к категориям риска  (заполняется  при  наличии  соответствующей

 отметки в решении о проведении профилактического визита):

Перечень сведений о контролируемом лице	Да/нет
1. Контролируемое лицо осуществляет управление многоквартирными домами, в том числе:
1.1. оборудованными лифтами
1.2. оборудованными централизованной системой газоснабжения
1.3. в которых для производства услуг по горячему водоснабжению и (или) теплоснабжению используется газ
2. Контролируемое лицо осуществляет деятельность по оказанию услуг и (или) выполнению работ по содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирных домах, в том числе:
2.1. многоквартирных домах, оборудованными лифтами
2.2. многоквартирных домах, оборудованных централизованной системой газоснабжения
2.3. многоквартирных домах, в которых для производства услуг по горячему водоснабжению и (или) теплоснабжению используется газ

 4. Выявлено, что объекты контроля  представляют  явную  непосредственную

 угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или  такой

 вред (ущерб) причинен:

 ------------------------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------------

              (указать соответствующие факты в случае выявления)

 ----------------------  -----------------  -----------------------------

       (должность         (место подписи)        (фамилия, инициалы

      инспектора,                             инспектора, составившего

   составившего акт)                                    акт)

 <*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных

 действий.