Приложение 21. Акт о воспрепятствовании проведению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 21
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 16.02.2022 N 15
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного лицензионного
контроля за осуществлением
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными
домами на территории Ненецкого
автономного округа"

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

Департамент внутреннего контроля и надзора

Ненецкого автономного округа

166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 38

ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

АКТ
о воспрепятствовании проведению контрольного (надзорного) мероприятия

N _______ от "___" ____________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество, должность инспектора, составившего акт)

составил настоящий акт о воспрепятствовании проведению контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом, в рамках осуществления регионального государственного лицензионного контроля за осуществлением предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Ненецкого автономного округа.

На основании решения:

(указываются реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении:

(указываются сведения о контролируемом лице, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

проводится:

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом)

Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

с

ч.

мин по

ч.

мин "

"

20

г.

с

ч.

мин по

ч.

мин "

"

20

г.

с

ч.

мин по

ч.

мин "

"

20

г.

Должностным лицом Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа зафиксированы следующие факты воспрепятствования проведению контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом:

1) непредставление или несвоевременное представление контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного (надзорного) мероприятия:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

2) невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

3) ограничение доступа в помещения:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

4) воспрепятствование иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

(должность инспектора, составившего акт)		(место подписи)		(фамилия, инициалы инспектора, составившего акт)

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.