Приложение N 7. Образец формы протокола опроса

Приложение N 7
к приказу государственной инспекции строительного надзора
Курской области от 11.02.2022 г. N 01.02-04/12

                        /-                    -\

                        |         Герб         |

                        |    Курской области   |

                        \-                    -/

                      АДМИНИСТРАЦИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

             ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА

                             КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                 305004, г. Курск, ул. Димитрова, 96/1,

            тел. +7(4712) 58-01-89, 50-02-30, факс 53-02-61,

                     e-mail: stroynadzorko@rkursk.ru

                             Протокол опроса

                   от "___"___________ 20__ г. N _____

     1. В рамках проведения _____________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия, в рамках которого

проведено контрольно-надзорное действие; основание проведения контрольных

 (надзорных) мероприятий: решение о проведении выездной проверки, решение

   о проведении инспекционного визита, задание на проведение выездного

                              обследования)

проведен опрос контролируемого лица: ____________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

      адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

  структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

    требованиям объекта контроля, в отношении которого было проведено

                      контрольно-надзорное действие)

     2. Опрос  контролируемого  лица  проведен  в  рамках   осуществления

регионального государственного строительного контроля (надзора).

     3. Опрос проведен:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

   инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов),

             уполномоченного (уполномоченных) на проведение опроса)

     4. Опрос контролируемого лица проведен по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса (местоположение) места нахождения объекта контроля,

    в отношении которого было проведено контрольно-надзорное действие)

     5. Опрос контролируемого лица проведен в следующие сроки:

     с "__"____________ ____ г., _____ час. _____ мин.

     по "__"___________ ____ г., _____ час. _____ мин.

   (указываются дата и время фактического начала осмотра, а также дата

  и время фактического окончания опроса, при необходимости указывается

                              часовой пояс)

     6. По результатам опроса установлено:

_________________________________________________________________________

   (указывается полученная от контролируемого лица информация, имеющая

      значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

                         обязательных требований)

______________________________________________________

______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя

группы инспекторов), проводившего опрос)

                                                         ________________

                                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора,

   непосредственно подготовившего протокол опроса, контактный телефон,

                     электронный адрес (при наличии)

Данные с моих слов записаны верно _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                    подпись лица, в отношении которого

                                 проведено контрольно-надзорное действие)