Приложение N 6. Образец формы протокола осмотра

Приложение N 6
к приказу государственной инспекции строительного надзора
Курской области от 11.02.2022 г. N 01.02-04/12

                        /-                    -\

                        |         Герб         |

                        |    Курской области   |

                        \-                    -/

                      АДМИНИСТРАЦИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

             ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА

                             КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                 305004, г. Курск, ул. Димитрова, 96/1,

            тел. +7(4712) 58-01-89, 50-02-30, факс 53-02-61,

                     e-mail: stroynadzorko@rkursk.ru

                             Протокол осмотра

                   от "___"___________ 20__ г. N _____

     1. В рамках проведения _____________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия, в рамках которого

проведено контрольно-надзорное действие; основание проведения контрольных

 (надзорных) мероприятий: решение о проведении выездной проверки, решение

   о проведении инспекционного визита, задание на проведение выездного

                              обследования)

проведен осмотр объекта/территории ______________________________________

            (указываются идентификационные признаки обследуемого объекта)

     2. Осмотр территории  объекта  капитального  строительства  проведен

в  рамках  осуществления  регионального  государственного   строительного

надзора.

     3. Осмотр проведен:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

             инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы

          инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

                                    осмотра)

     4. К проведению осмотра были привлечены:

     специалисты:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

                                 специалистов)

     5. Осмотр проведен по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса (местоположение) места нахождения объекта контроля,

               в отношении которого был проведен осмотр)

     6. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

      адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

    требованиям объекта контроля,в отношении которого проведен осмотр)

     7. Осмотр проведен в следующие сроки:

     с "__"____________ ____ г., _____ час. _____ мин.

     по "__"___________ ____ г., _____ час. _____ мин.

   (указываются дата и время фактического начала осмотра, а также дата

  и время фактического окончания осмотра, при необходимости указывается

                              часовой пояс)

     8. По результатам осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

   (указываются выводы по результатам проведения осмотра, в том числе,

 перечень осмотренных территории и ,' помещений, вид, количество и иные

             идентификационные признаки обследуемого объекта)

     9. К настоящему протоколу прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются документы, составленные по результатам проведения

                  осмотра (даты их составления и реквизиты)

______________________________________________________

______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя

группы инспекторов), проводившего осмотр)

                                                         ________________

                                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора,

   непосредственно подготовившего протокол осмотра, контактный телефон,

                     электронный адрес (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления)

______________________________

* _{Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.}