Приложение N 1. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

                Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

                _________________________________________________________

                               (наименование Организации)

                ________________________________________________________,

                Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

                ________________________________________________________,

                почтовый адрес (при необходимости)

                ________________________________________________________,

                                 (контактный телефон)

                ________________________________________________________,

                              (адрес электронной почты)

                ________________________________________________________,

                _________________________________________________________

                   (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                _________________________________________________________

                         (реквизиты документа, подтверждающего

                           полномочия представителя Заявителя)

               Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  Муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение по

дополнительной образовательной программе" в целях обучения ______________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

             (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его   отзыва  мною)  на  использование  и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение  по

дополнительной  образовательной  программе".  Отзыв настоящего согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

      (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

   в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

Заявитель

(представитель Заявителя) _______________ _______________________________

                              Подпись           Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___г.