Приложение 6. Протокол опроса контролируемого лица

Приложение 6
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 21 января 2022 г. N 03-УНК/22

Протокол опроса
N _____

"___" ____________ 20___ г. _____                    ____________________

                                                     ____________________

                                                      (место составления)

Осмотр начат ___ час. ___ мин.

     окончен ___ час. ___ мин.

Должностным(и) лицом(ами):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность ФИО лиц, проводивших опрос)

На основании ____________________________________________________________

                      (реквизиты решения о проведении проверки)

и руководствуясь статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации", пунктом 41 Постановления Правительства РФ от 25.06.2021 N 997

"Об утверждении  Положения   о   федеральном   государственном   контроле

(надзоре) в сфере образования" в присутствии руководителя контролируемого

лица (его законного представителя)

_________________________________________________________________________

                    (ФИО руководителя контролируемого лица)

с участием эксперта (специалиста)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, должность, место работы)

иных лиц, участвующих в проведении опроса

_________________________________________________________________________

                             (ФИО подпись)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО подпись)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО подпись)

с использованием специальных     технических      средств,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается техническое средство, используемое при проведении опроса)

Произведен опрос контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО, должность)

Опросом установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По результатам опроса к настоящему протоколу приобщены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(материалы фото-,   видеосъемки,   копии   документов   с  указанием вида

документа, номера и даты)

С протоколом ознакомлен:

                       _______________________________________ __________

                       (ФИО руководителя контролируемого лица)  (подпись)

Эксперт (специалист) _________________________________________ __________

                                        (ФИО)                   (подпись)

Иные лица, участвующие в опросе:

_________________________________                       _________________

             (ФИО)                                          (подпись)

_________________________________                       _________________

             (ФИО)                                          (подпись)

_________________________________                       _________________

             (ФИО)                                          (подпись)

Лицо(а), проводившее(ие) осмотр:

_________________________________                       _________________

             (ФИО)                                          (подпись)

_________________________________                       _________________

             (ФИО)                                          (подпись)