Приложение 5. Протокол осмотра с использованием специальных технических средств

Приложение 5
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 21 января 2022 г. N 03-УНК/22

Протокол осмотра
N _____

"___" ____________ 20___ г. _____                    ____________________

                                                      (место составления)

Осмотр начат ___ час. ___ мин.

     окончен ___ час. ___ мин.

Должностным(и) лицом(ами):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, ФИО лиц, проводивших осмотр)

На основании ____________________________________________________________

                        (реквизиты решения о проведении проверки)

и руководствуясь статьей 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации", пунктом 40 Постановления  Правительства  Российской Федерации

от   25.06.2021 N 997    "Об    утверждении   Положения   о   федеральном

государственном контроле (надзоре) в сфере образования"   в   присутствии

руководителя контролируемого лица (его законного представителя)

_________________________________________________________________________

       (ФИО руководителя контролируемого лица) (его представителя)

с участием эксперта (специалиста)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ФИО, должность, место работы)

иных лиц, участвующих в проведении осмотра

_________________________________________________________________________

                               (ФИО подпись)

_________________________________________________________________________

                               (ФИО подпись)

_________________________________________________________________________

                               (ФИО подпись)

с       использованием       специальных       технических        средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается техническое средство, используемое при проведении осмотра)

Произведен осмотр оборудования помещений контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(с указанием адреса помещениями), а также с указанием вида, количества  и

иных идентификационных признаков обследуемых объектов,  имеющих  значение

для   контрольного   (надзорного)  мероприятия  контролируемого  лица   в

отношении которых был произведен осмотр)

Осмотром установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________