Приложение 9. Акт профилактического визита

Приложение 9
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 21 января 2022 г. N 03-УНК/22

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при

                необходимости его территориального органа)

            "___" ___________ ___ г., ___ час. ___ мин. N ____

_________________________________________________________________________

Акт
профилактического визита

1. ______________________________________________________________________

                     (наименование контролируемого лица)

2. Основание проведения профилактического визита

_________________________________________________________________________

      (- контролируемые лица, получившие лицензию на осуществление

                     образовательной деятельности;

- контролируемые лица, деятельность которых отнесена к категории высокого

                                 риска)

3. Общая продолжительность профилактического визита ___ часов.

4. Место проведения профилактического визита:

                     (адрес места проведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Профилактический визит проводился в форме:

_________________________________________________________________________

      (профилактической беседы по месту осуществления деятельности

     контролируемого лица; путем использования видео-конференц-связи)

6. Профилактический визит проведен следующими должностными лицами:

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность лица)

7. В ходе проведения профилактического визита проведены  консультации  по

следующим вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших профилактический визит: