Приложение 11. Согласие на обработку персональных данных всеми операторами персональных данных в связи с освоением потребителем, достигшем возраста 14 лет, дополнительной общеобразовательной программы, реализуемой в рамках системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей на основании сертификата дополнительного образования

Приложение 11
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11 января 2022 г. N 2-ОД

Форма согласия на обработку
персональных данных для потребителя,
достигшего возраста 14 лет

Согласие
на обработку персональных данных всеми операторами персональных данных в связи с освоением потребителем, достигшем возраста 14 лет, дополнительной общеобразовательной программы, реализуемой в рамках системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей на основании сертификата дополнительного образования

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) потребителя)

________________________________________________________________________,

                 (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                           (адрес регистрации)

обучающийся по _________________________________________________________,

              (наименование дополнительной общеобразовательной программы)

у исполнителя образовательных услуг ____________________________________,

                                         (наименование исполнителя

                                           образовательных услуг)

реализуемой  в   рамках   системы   персонифицированного   финансирования

дополнительного    образования    детей    на    основании    сертификата

дополнительного образования, даю согласие на обработку моих  персональных

данных:

1) фамилии, имени, отчества (при наличии), адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных, номера СНИЛС;

2) фотографической карточки;

3) данных о ходе (результатах) освоения дополнительной общеобразовательной программы;

4) данных о ранее полученном (получаемом) образовании;

5) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского страхования, других персональных данных, если они необходимы для эффективной организации моего обучения по дополнительной общеобразовательной программе, предоставления мер социальной защиты и поддержки, организации, осуществляющей образовательную деятельность по дополнительным общеобразовательным программам, в том числе на основании заключенного договора об образовании* (исполнителю образовательных услуг), региональному модельному центру дополнительного образования детей, муниципальным опорным центрам дополнительного образования детей.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством Российской Федерации, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному модельному центру дополнительного образования детей, муниципальным опорным центрам дополнительного образования детей, организациям - исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей** на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр дополнительного образования детей:

_________________________________________________________________________

                          (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр дополнительного образования детей:

_________________________________________________________________________

                          (наименование, адрес)

Исполнитель образовательных услуг

_________________________________________________________________________

   (наименование, адрес организации (индивидуального предпринимателя),

                         осуществляющих обучение)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

С локальными нормативными актами,  устанавливающими   порядок   обработки

персональных   данных   в   образовательной   организации,    реализующей

образовательную программу, ознакомлен(а).

"___" ___________ 20___ года                 ___________/ ______________/

                                               подпись     расшифровка

------------------------------

* Заполняется в случае обучения по сертифицированной программе с использованием средств сертификата дополнительного образования.

** АИС "Навигатор дополнительного образования Смоленской области".