Приложение 16. Заявление об отказе от использования сертификата дополнительного образования потребителем - участником системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей

Приложение 16
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11 января 2022 г. N 2-ОД

Форма заявления для родителя
(законного представителя) потребителя

                                    В    региональный   модельный   центр

                                    дополнительного   образования   детей

                                (от) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

Заявление
об отказе от использования сертификата дополнительного образования потребителем - участником системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей N ___

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя

                (законного представителя) потребителя)

заявляю   об   отказе от использования моим ребенком - участником системы

персонифицированного   финансирования   дополнительного образования детей

сертификата дополнительного образования  и  прошу исключить   электронную

реестровую запись  о  сертификате   дополнительного   образования   моего

ребенка   из   реестра   сертификатов   дополнительного   образования   в

информационной      системе      персонифицированного      финансирования

дополнительного образования детей** _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) потребителя ________________________

_________________________________________________________________________

Номер сертификата дополнительного образования ___________________________

"___" ___________ 20___ года                 ___________/ ______________/

                                               подпись     расшифровка

Для отметки организации, принявшей заявление

Заявление принял Организация Должность ФИО _________________ _________________________________ __________________ _________________________________ __________________ (подпись) (расшифровка)

------------------------------

** АИС "Навигатор дополнительного образования Смоленской области".