Приложение 19. Заявление о включении в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и формировании электронной реестровой записи в реестре исполнителей образовательных услуг в информационной системе персонифицированного финансирования дополнительного образования детей

Приложение 19
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11 января 2022 г. N 2-ОД

                                    В    региональный   модельный   центр

                                    дополнительного   образования   детей

                                (от) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

Форма заявления для индивидуального предпринимателя

Заявление
о включении в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и формировании электронной реестровой записи в реестре исполнителей образовательных услуг в информационной системе персонифицированного финансирования дополнительного образования детей N ___

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу    включить   в   систему    персонифицированного    финансирования

дополнительного образования детей и реестр исполнителей   образовательных

услуг  в  информационной   системе   персонифицированного  финансирования

дополнительного образования детей**

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

                  в соответствии со сведениями ЕГРИП)

учредителем которого я являюсь.

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛНИТЕЛЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ:

Основной   государственный    регистрационный    номер    индивидуального

предпринимателя в соответствии со сведениями ЕГРИП ______________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Контактный номер телефона _______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Перечень муниципальных образований,  на  территории  которых  исполнитель

предоставляет образовательные услуги ____________________________________

Настоящим    подтверждаю,    что    я    ознакомлен (а)    с    Правилами

персонифицированного финансирования дополнительного образования  детей  и

обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

"___" ___________ 20___ года                 ___________/ ______________/

                                               подпись     расшифровка

Для отметки организации, принявшей заявление

Заявление принял Организация Должность ФИО _________________ _________________________________ __________________ _________________________________ __________________ (подпись) (расшифровка)