Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11 января 2022 г. N 2-ОД

Форма заявления для родителя
(законного представителя) потребителя

                                Исполнителю   образовательных       услуг

                                (от) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  заявителя)

Заявление
о включении в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и формировании сертификата дополнительного образования N ____

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя

                (законного представителя) потребителя)

прошу   включить   моего    ребенка   в    систему   персонифицированного

финансирования дополнительного образования детей ________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального района / городского округа

                           Смоленской области)

ФИО (при наличии) потребителя ___________________________________________

Дата рождения потребителя _______________________________________________

Адрес регистрации потребителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                        (телефон, адрес электронной почты родителя

                          (законного представителя) потребителя)

Настоящим     подтверждаю,     что     я   ознакомлен (а)   с   Правилами

персонифицированного финансирования дополнительного образования  детей  и

обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

"___" ____________ 20___ года                  ___________/ ____________/

                                                подпись      расшифровка

Для отметки организации, принявшей заявление

Заявление принял Организация Должность ФИО _________________ _________________________________ __________________ _________________________________ __________________ (подпись) (расшифровка)