Приложение 18. Заявление о включении в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и формировании электронной реестровой записи в реестре исполнителей образовательных услуг в информационной системе персонифицированного финансирования дополнительного образования детей

Приложение 18
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11 января 2022 г. N 2-ОД

                                    В    региональный   модельный   центр

                                    дополнительного   образования   детей

                                (от) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

Форма заявления для юридического лица

Заявление
о включении в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и формировании электронной реестровой записи в реестре исполнителей образовательных услуг в информационной системе персонифицированного финансирования дополнительного образования детей N ___

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу    включить   в   систему    персонифицированного    финансирования

дополнительного образования детей и реестр  исполнителей  образовательных

услуг  в  информационной   системе   персонифицированного  финансирования

дополнительного образования детей**

________________________________________________________________________,

          (полное наименование юридического лица в соответствии

                           со сведениями ЕГРЮЛ)

руководителем (учредителем) которого я являюсь.

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛНИТЕЛЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ:

Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического  лица   в

соответствии со сведениями ЕГРЮЛ ________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Наименование и код организационно-правовой  формы  юридического  лица  по

Общероссийскому   классификатору     организационно-правовых    форм    в

соответствии со сведениями ЕГРЮЛ ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение)  юридического лица в соответствии  со  сведениями

ЕГРЮЛ ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные руководителя __________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (ФИО, телефон, адрес электронной почты)

Номер  и  дата   выдачи   лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности по реализации дополнительных общеобразовательных программ __

_________________________________________________________________________

Перечень муниципальных образований,  на  территории  которых  исполнитель

предоставляет образовательные услуги ____________________________________

Настоящим   подтверждаю,    что    я    ознакомлен (а)    с     Правилами

персонифицированного финансирования дополнительного образования  детей  и

обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

"___" ___________ 20___ года                 ___________/ ______________/

                                               подпись     расшифровка

Для отметки организации, принявшей заявление

Заявление принял Организация Должность ФИО _________________ _________________________________ __________________ _________________________________ __________________ (подпись) (расшифровка)