Приложение N 1. Информация о заявителе

Приложение
к заявке на участие в отборе

                        Информация о заявителе

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

___________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

     I.    Информация    об    уполномоченном    лице  участника  системы

(руководителе заявителя):

     1. Должность

     2. Фамилия

     3. Имя

     4. Отчество (при наличии)

     5. СНИЛС

     6. ИНН

     7. Телефон

     8. Адрес электронной почты

     9. Действует на основании

     10. Документ

     11. Сертификат

     II. Реквизиты организации на территории РФ:

     1. Полное наименование

     2. Сокращенное наименование

     3. ИНН

     4. КПП

     5. Дата постановки организации на учет в налоговом органе

     6. ОГРН

     7. Код по ОКОПФ

     8. Код по ОКПО

     9. Наименование субъекта РФ

     10. Почтовый индекс

     11. Тип населенного пункта (город, поселок, село и т.п.)

     12. Наименование населенного пункта

     13. Код территории населенного пункта по ОКТМО

     14.  Тип  элемента  планировочной  структуры  (район,  муниципальный

район, муниципальное образование и т.п.)

     15. Наименование элемента планировочной структуры

     16. Тип элемента улично-дорожной сети (проспект, улица и т.п.)

     17. Наименование элемента улично-дорожной сети

     18. Тип объекта адресации (дом, строение и т.п.)

     19.    Тип   помещения,  расположенного  в  здании,  или  сооружения

(квартира, офис

     и т.п.)

     20. Номер помещения, расположенного в здании, или сооружения

     21. Цифровое или буквенно-цифровое обозначение объекта адресации

     III. Банковские реквизиты:

     1. Наименование банка

     2. БИК банка

     3. Корреспондентский счет банка

     4. Расчетный счет

     IV. Виды деятельности:

     1. Код вида деятельности

     2. Наименование вида деятельности

     3. Код типа вида деятельности

Достоверность и правильность сведений подтверждаю:

Руководитель

заявителя

                ________________________  ________  ____________________

                (наименование должности)  (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер, бухгалтер

(при наличии)                      ____________ _____________________

                                     (подпись)   (инициалы, фамилия)