Приложение А3.5. Примеры оценки динамики измерений предполагаемой массы плода на предмет замедления и/или недостаточного роста

Приложение А3.5

Примеры оценки динамики измерений предполагаемой массы плода на предмет замедления и/или недостаточного роста

В диагностические критерии ЗРП впервые была официально включена недостаточная динамика увеличения фетометрических параметров, определяемая как замедленный прирост ПМП или ОЖ, когда показатели ПМП и ОЖ пересекают два квартиля на индивидуальных графиках роста [31].

Квартили - это значения, соответствующие 25-му процентилю (нижний (первый) квартиль), 50-му процентилю (медиана, по сути - средний (второй) квартиль) и 75-му процентилю (верхний (третий) квартиль). Они делят исходную совокупность на 4 равные части, соответствующие 25%.

Для установления замедленного прироста ПМП и ОЖ необходима разница между двумя измерениями, превышающая 2 квартиля (то есть разница, превышающая 50% на процентильном графике).

Пример подобного замедленного прироста ПМП можно увидеть на рис. Г3.1 и Г3.2, где показано, что ПМП на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34-й неделе - 20-му процентилю (разница между измерениями составляет 55 (75 - 20 = 55).

Рис. Г3.3 и Г3.4 демонстрируют пример динамики ПМП, которая на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34-й неделе - 30-му процентилю (разница между измерениями составляет 45 (75 - 30 = 45)), то есть подобный случай нельзя отнести к замедленной динамике прироста согласно данным консенсуса.

Рисунок Г3.5. Паттерны измерений предполагаемой массы плода, свидетельствующие о недостаточном росте плода.

Рисунок Г3.6. Примеры наблюдений за динамикой изменения предполагаемой массы плода, демонстрирующие нормальную траекторию роста. Пациенты не нуждаются в дальнейшем мониторинге роста после 38 недель и могут наблюдаться в группе низкого риска МГВ.

Методы определения точного срока беременности:

- При обращении пациентки на УЗИ в 1 триместре беременности срок беременности устанавливается по КТР плода [33, 61, 62, 78]. Международным стандартом установления срока беременности является копчико-теменной размер плода (КТР) в сроки 9 + 0 - 13 + 6 недель [33, 61, 62, 78].

- При обращении пациентки на УЗИ в 14-26 недель срок беременности устанавливается с учетом окружности головки и длины бедра плода [63]. Измерение дополнительных параметров (бипариетального размера головки, лобно-затылочного размера головки, окружности живота) не повышает точность определения срока беременности [63].

- При УЗИ окружность головки и живота следует измерять с использованием эллипса, размещая калиперы на внешних контурах мягких тканей плода [33].

- Рекомендуется использовать международные стандарты фетометрических параметров и массы плода, созданные проспективно с соблюдением строгой методологии на большой выборке здоровых пациенток (например, стандарты INTERGROWTH-21st) [43]. К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного в рамках проекта INTERGROWTH-21, который включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН). Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах [79]. Разработанная популяционная шкала фетометрических и ростовых параметров является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗРП. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24-42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го процентиля, у ребенка диагностируется ЗРП. Показатели менее 3-го процентиля свидетельствуют о выраженной ЗРП.