Приложение 1

Приложение 1
к Порядку предоставления
до 1 марта 2022 года мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг, на приобретение твердого
топлива и сжиженного газа в
Республике Крым
(в редакции постановления
Совета министров
Республики Крым
от 18 февраля 2022 года N 68)

                     Руководителю ______________________________

                                    (орган труда и социальной

                                         защиты населения)

                     ___________________________________________

                     от ________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                     ___________________________________________

                     дата рождения ____________________________,

                     проживающего(ей) по адресу:

                     ___________________________________________

                     __________________________________________,

                     документ, удостоверяющий личность:

                     _________________ N _______________________

                     выдан: ____________________________________

                     "__" _______________ г.

                     телефон: + ________________________________

                        Заявление N __________

           о назначении мер социальной поддержки по оплате

                жилого помещения, коммунальных услуг,

         на приобретение твердого топлива и сжиженного газа в

                          Республике Крым

Прошу назначить мне, __________________________________________,

                                       Ф.И.О.

(членам моей семьи ___________________________________________),

                                       Ф.И.О.

проживающему (-им) по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________,

меры социальной поддержки, предоставляемые отдельной категории

граждан

"______________________________________________________________"

                    (льготная категория)

на следующие услуги:

N п/п	Вид услуги	Организация-поставщик услуги	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета

Сообщаю, что совместно со мной зарегистрировано по месту

жительства/пребывания __________ человек(а), из них в качестве

членов моей семьи со мной проживают:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов

семьи, со мной проживающих:

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров
1.

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__" _________ 20__г.    _______________________________________

                             (подпись заявителя, расшифровка)

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий

предоставления мер социальной поддержки (изменение места

жительства, состава семьи гражданина и т.д.), обязуюсь сообщить

о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их

наступления в органы труда и социальной защиты населения по

месту проживания.

"__" __________ 20__г.                _______________________

                                             (подпись)

Документы принял: "__" __________20__г.

Подпись специалиста _________

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ________________

                                                     (подпись)

                            линия отреза

----------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста, принявшего документы