Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по согласованию
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме

(Форма)

                                       Главе Администрации ______________

                                       __________________________________

                                       Исполнительного комитета г. Казани

                                Заявление

 о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

 от _____________________________________________________________________

     (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

 ________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 ________________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников

 ________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

 ________________________________________________________________________

                                интересы)

 Примечание (для физических лиц указываются: Ф.И.О., реквизиты документа,

 удостоверяющего личность  (серия,  номер,  кем  и  когда   выдан), место

 жительства, номер телефона;

 для представителя физического лица  указываются:  Ф.И.О.  представителя,

 реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

 для юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

 форма,   адрес   местонахождения,   номер   телефона,       Ф.И.О. лица,

 уполномоченного представлять интересы  юридического  лица,  с  указанием

 реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия  и   прилагаемого к

 заявлению)

      Местонахождение помещения: ________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

   образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, подъезд, этаж,

                           квартира (комната))

 Собственник(-и) помещения: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 Прошу разрешить ________________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

                            и перепланировку - нужное указать)

 помещения, занимаемого на основании ____________________________________

 _______________________________________________________________________,

   (свидетельство о праве собственности, договор найма, договор аренды,

                         ордер - нужное указать)

 согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства

 и (или) перепланировки помещения.

      Срок  производства  ремонтно-строительных  работ  -  с  "___"______

 20__ г. по "___"_________ 20__ г.

      Режим производства ремонтно-строительных работ - с ___ до ___ часов

 в ______ дни.

      Обязуюсь:

      -  осуществить  ремонтно-строительные  работы  в     соответствии с

 проектом (проектной документацией);

      -    обеспечить    свободный    доступ    к        месту проведения

 ремонтно-строительных   работ   должностных    лиц       органа местного

 самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа

 для проверки хода работ;

      -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с   соблюдением

 согласованного режима проведения работ.

      Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку   получено от

 совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

 по договору социального найма от "___"________ 20__ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, о чем проставляется отметка в графе 5 вышеуказанной таблицы.

 К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 (вид и реквизиты правоустанавливающего документа (свидетельства о праве

        собственности, договора найма, договора аренды, ордера) на

   переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение с отметкой

               подлинник или нотариально заверенная копия)

      2)   проект   (проектная   документация)     переустройства и (или)

 перепланировки помещения на ________ листах;

      3) технический паспорт переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

 помещения на _______ листах;

      4) заключение органа по охране памятников  архитектуры,   истории и

 культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

 помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

 в котором оно находится, является памятником  архитектуры,  истории  или

 культуры) на _________ листах;

      5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

 семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения,  на

 _______ листах (при необходимости);

      6) иные документы: ________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

                 (доверенности, выписки из уставов и др.)

 Подписи лиц, подавших заявление:

 "___"_______ 20__ г. ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "___"_______ 20__ г. ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Примечание. При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).