Приложение 2. Заявление об оформлении ветеринарно-санитарного паспорта на пасеку

Приложение 2
к Порядку оформления и ведения ветеринарно-санитарного
паспорта пасеки на территории Республики Хакасия

Начальнику государственного казенного

учреждения Республики Хакасия

_____________________________________________

от __________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

физического лица, в том числе индивидуального

предпринимателя, наименование юридического

лица)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(место жительства физического лица, в том

числе индивидуального предпринимателя,

местонахождение юридического лица)

Тел./факс: __________________________________

Адрес электронной почты: ____________________

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид _________________________________________

серия ______ N ______________________________

Кем выдан: __________________________________

_____________________________________________

Дата выдачи: ________________________________

ИНН _________________________________________

ОГРН ________________________________________

Заявление

Прошу оформить ветеринарно-санитарный паспорт на пасеку, расположенную

по адресу: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

          (адрес, либо географические координаты пасеки)

"___" ____________ 20____ года _______________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заявление принято "____" __________ 20____ года

______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. лица, принявшего заявление)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________ 20____ года _______________ _______________________

                                  (подпись)           (Ф.И.О.)