Приложение 3. Акт профилактического визита

Приложение 3
к Положению об осуществлении муниципального
контроля в сфере благоустройства

Форма Акта Контрольного органа

 Бланк Контрольного органа

                             --------------------------------------------

                                 (указывается должность руководителя

                                        контролируемого лица)

                             --------------------------------------------

                                   (указывается полное наименование

                                        контролируемого лица)

                             --------------------------------------------

                                 (указывается фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) руководителя

                                          контролируемого лица)

                             --------------------------------------------

                                 (указывается адрес места нахождения

                                        контролируемого лица)

                                   АКТ

                    профилактического визита N _______

 __________________                             "___"__________ 20__ года

 (место составления)

 Профилактический визит проведен в отношении:

 ________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

             фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 ________________________________________________________________________

 ИНН

 ________________________________________________________________________

         (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

 проживающего по адресу: ________________________________________________

           (адрес регистрации и фактического места жительства гражданина)

 ________________________________________________________________________

 расположенного по адресу:

 ________________________________________________________________________

              (почтовый индекс, область, город, улица, дом)

 ________________________________________________________________________

 Профилактический визит  проведен  в  рамках  Положения  о  муниципальном

 контроле

 ________________________________________________________________________

   (по месту осуществления деятельности контролируемого лица либо путем

                   использования видео-конференц-связи)

 с _____ час. _____ мин. по ______ час. _____.

 При проведении профилактического визита присутствовал

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного должностного

        лица или уполномоченного представителя юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя)

 Вид деятельности контролируемого лица: _________________________________

 Виды объектов контроля: ________________________________________________

                           (указываются виды объектов контроля из числа

 ________________________________________________________________________

   предусмотренных частью 1 статьи 16 Федерального закона от 31.07.2020

 ________________________________________________________________________

 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле

 ________________________________________________________________________

                         в Российской Федерации"

 Категория риска объектов контроля: _____________________________________

 Профилактический  визит   проведен   следующими   должностными   лицами:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 В ходе проведения профилактического  визита  проведены   консультации по

 следующим   вопросам   (в   случае   если   консультации   проводились):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 По результаты проведения профилактического визита:

 ________________________________________________________________________

     (указание на информирование контролируемого лица об обязательных

 ________________________________________________________________________

  требованиях, предъявляемых к его деятельности либо к принадлежащим ему

 ________________________________________________________________________

    объектам контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и о

 ________________________________________________________________________

    рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах,

 ________________________________________________________________________

    содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий,

 ________________________________________________________________________

    проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к

 ________________________________________________________________________

                     соответствующей категории риска;

 ________________________________________________________________________

    в случае если по итогам профилактического визита установлено, что

 ________________________________________________________________________

  объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения

 ________________________________________________________________________

    вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб)

 ________________________________________________________________________

  причинен, указываются выявленные нарушения обязательных требований со

 ________________________________________________________________________

     ссылкой на устанавливающий требования нормативный правовой акт)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Перечень прилагаемых документов и материалов: __________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подписи лиц, проводивших профилактический визит: _______________________

 ________________________________________________________________________

 С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта со

 всеми приложениями получил(-а):_________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                              представителя)

 "___"_______20__г.                                    __________________

                                                           (подпись)