Приложение N 3. Заявление на выплату единовременной материальной помощи

Приложение N 3
к Порядку расходования средств
областного бюджета за счет иных межбюджетных
трансфертов, предоставленных бюджету Ростовской
области на финансовое обеспечение реализации мер
социальной поддержки граждан, постоянно проживавших
на территории Украины, вынужденно покинувших
территории Украины, Донецкой Народной Республики
и Луганской Народной Республики и прибывших
на территорию Российской Федерации
в экстренном массовом порядке в 2022 году

                                В министерство труда

                                и социального развития Ростовской области

                                от ______________________________________

                                ________________________________________,

                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                номер телефона _________________________,

                                паспорт _________________________________

                                           (либо иной документ,

                                          удостоверяющий личность)

                                выдан ___________________________________

                                ________________________________________,

                                страховой номер индивидуального лицевого

                                счета (СНИЛС) ___________________________

                                   Заявление

     Прошу выплатить единовременную материальную помощь в размере _______

_________________________________ (______________________________) рублей

на меня и моих несовершеннолетних  детей (граждан,  находящихся под  моей

опекой / попечительством):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей / граждан,

               находящихся под опекой / попечительством,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  а также документы, подтверждающие полномочия законного представителя)

_________________________________________________________________________

      Средства прошу перечислить на счет N ______________________________

в отделении ____________________________________________________________.

                     (наименование кредитной организации (банка)

     Дата пересечения  Государственной  границы Российской  Федерации или

государственной границы Украины с территориями иных государств (в  случае

если гражданин  прибыл  через  субъект  Российской Федерации, не  имеющий

границ с Украиной): ____________________________________________________.

Наименование субъекта Российской  Федерации,  через  территорию  которого

было   осуществлено   пересечение  Государственной   границы   Российской

Федерации ______________________________________________________________.

     В случае отказа в предоставлении единовременной материальной  помощи

прошу информировать меня ________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать адрес электронной почты либо адрес места

               пребывания на территории Российской Федерации)

_____________________ ______________________

    (дата)                 (подпись)