Приложение N 3. Заявка участника Всероссийского конкурса "Мастер года" среди педагогических работников профессиональных образовательных организаций Республики Крым в 2022 году

Приложение N 3
к приказу Министерства образования,
науки и молодежи Республики Крым
от 19.01.2022 г. N 60

                               Заявка

                участника Всероссийского конкурса

                "Мастер года" среди педагогических

            работников профессиональных образовательных

              организаций Республики Крым в 2022 году

_________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

1. Дата рождения ________________________________________________

2. Место работы _________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Образование (когда и какое учебное заведение окончил,

квалификация по диплому) ________________________________________

_________________________________________________________________

4. Занимаемая должность _________________________________________

5. Квалификационная категория (с указанием даты и номера приказа

о присвоении квалификационной категории)

6. Педагогический стаж работы:

общий ___________________________________________________________

в системе профессионального образования _________________________

в данном образовательном учреждении _____________________________

7. Почетные звания и награждения (с указанием N приказа и даты)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

8. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) ____________________

_________________________________________________________________

9. ИНН __________________________________________________________

10. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

_________________________________________________________________

11. Личная электронная почта ____________________________________

12. Сотовый телефон _____________________________________________

Подпись участника ______________ (Ф.И.О.) _______________________

Директор организации ____________ (Ф.И.О.) ______________________

М.П