Приложение. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                             ____________________________________________

                         (указывается ОМСУ либо наименование организации,

                       участвующей в предоставлении муниципальной услуги)

                     от _________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

                             ____________________________________________

                                                 место жительства,

                             ____________________________________________

                   вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                              ___________________________________________

                               кем и когда выдан - для физического лица;

                             ____________________________________________

                       полное наименование юридического лица, должность,

                             ____________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя,

                             ____________________________________________

                                    уполномоченного лица, ОГРН, ИНН

                                (за исключением случаев обращения

                 иностранного юридического лица) - для юридического лица)

                             ____________________________________________

                               (почтовый и (или) адрес электронной почты)

                             ____________________________________________

                                                 (телефон)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу  предварительно  согласовать предоставление земельного участка

со следующими характеристиками:

     1) местоположение земельного участка:

________________________________________________________________________,

                    (адрес земельного участка)

     2)  кадастровый  номер  земельного  участка, если его границы такого

земельного  участка  подлежат  уточнению  в  соответствии  с  Федеральным

законом    от    13.07.2015    N 218-ФЗ  "О  государственной  регистрации

недвижимости": _________________________________________________________,

     3)  реквизиты  решения  об утверждении проекта межевания территории,

если    образование    испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено

указанным проектом: ____________________________________________________,

                            (дата, номер, кем принято решение)

     4)  кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного участка или с проектной

документацией  лесных  участков  предусмотрено образование испрашиваемого

земельного  участка,  в  случае, если сведения о таких земельных участках

внесены        в     Единый    государственный    реестр    недвижимости:

________________________________________________________________________,

     5)   основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2 статьи 39.3, статьей 39.5,

пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации от 25.10.2001 N 136-ФЗ: ____________________________

________________________________________________________________________,

     6)  вид  права,  на  котором  заявитель  желает приобрести земельный

участок: _______________________________________________________________,

     7) цель использования земельного участка:

________________________________________________________________________,

     8)    реквизиты    решения    об   изъятии  земельного  участка  для

государственных  или  муниципальных нужд в случае, если земельный участок

предоставляется     взамен    земельного    участка,    изымаемого    для

государственных или  муниципальных нужд: ________________________________

________________________________________________________________________,

              (дата, номер, кем принято решение)

     9)  реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных       указанными    документом    и    (или)    проектом:

________________________________________________________________________,

                  (дата, номер, кем принято решение)

     Настоящим     заявлением    выражаю    согласие    на    утверждение

___________________________  (указывается  наименование  органа  местного

самоуправления,  предоставляющего  муниципальную  услугу)  иного варианта

схемы расположения земельного участка (при несогласии зачеркнуть).

Способ направления результата муниципальной услуги:

/-\

| |в форме документа на бумажном носителе посредством выдачи заявителю

\-/ (представителю заявителя) лично через отдел приема и выдачи документов;

/-\

| | направление заказным письмом по указанному в заявлении почтовому адресу;

\-/

/-\

| | путем передачи результата оказанной услуги в МФЦ;

\-/

/-\

| | в    форме      электронного      документа       с    использованием

\-/ информационно-телекоммуникационных сетей общего  пользования,  в  том

    числе региональной  государственной  информационной  системе  "Портал

    государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области.

/-\

| | на адрес электронной почты,  в  том  числе  кадастрового   инженера,

\-/ оказывающего услугу по подготовке межевого плана, в электронном виде

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Даю  согласие  на обработку моих персональных данных, в том числе на

передачу  третьим  лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество

гражданина,    паспортные   данные  гражданина,  наименование  (фирменное

наименование)  юридического  лица,  фамилия,  имя, отчество руководителя,

мой  адрес  и другие данные, позволяющие идентифицировать меня): - для их

обработки  (систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  уничтожения)  в целях реализации моих прав и

контроля  за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления

третьими  лицами  Комиссии;  -  для подготовки и направления обоснованных

ответов  третьим  лицам  по  заявлениям  третьих  лиц,  в  том  числе  по

заявлениям,  поданным  в  порядке,  установленном  Федеральным законом от

02.05.2006  N 59-ФЗ  "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской

Федерации".

Заявитель: _______________________________________ _____________

                            (Ф.И.О.,

должность представителя _____________________________ (подпись)

юридического лица, Ф.И.О. физического лица или его представителя)

"__" ____________ 20__ г.