Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Порядку выдвижения,
внесения, обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов, а также
проведения их конкурсного отбора
в муниципальном образовании
город Бийск

Подписной лист

Мы,    нижеподписавшиеся   жители   города    Бийска,   поддерживаем

инициативный проект

___________________________________________________________________,

                (наименование инициативного проекта)

считаем, что он соответствует интересам   жителей  территории (части

территории) города Бийска, на которой предполагается   реализовывать

инициативный проект

___________________________________________________________________.

 (описание границ территории, на которой предлагается реализовывать

                         инициативный проект)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта (или документа, его заменяющего)	Согласие на обработку персональных данных	Подпись и дата подписания листа
					Даю согласие инициаторам проекта и Администрации города Бийска на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях внесения инициативного проекта __________. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; год рождения; адрес места жительства, данные паспорта (или иного документа). Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Администрацию города Бийска или инициаторам проекта

Подписи заверяем:

Руководитель инициативного проекта _________ _______________________

                                   (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) руководителя

                                              инициативного проекта)

Лицо, осуществляющее сбор подписей _________ _______________________

                                   (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) лица,

                                               осуществляющего сбор

                                                     подписей)

"__" __________ 20__ г.

(Дата заверения)