Приложение N 4. Заявление индивидуального предпринимателя о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 4
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 г. N 103

                                ФОРМА

                       (на бланке заявителя)

                                  Директору департамента образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя и (в случае,

                                  _______________________________________

                                           если имеется) отчество

                                  _______________________________________

                                   индивидуального предпринимателя, либо

                                  иного лица, имеющего право действовать

                                         от имени индивидуального

                                               предпринимателя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            индивидуального предпринимателя о внесении

                    изменений в реестр лицензий

     Прошу  внести  изменения  в  реестр  лицензий сведения о лицензии на

осуществление  образовательной  деятельности  за  реестровым  N  _______,

выданной ________________________________________________________________

                 (указать фамилию, имя и (в случае, если имеется)

                     отчество индивидуального предпринимателя)

в связи с  __________________________<1>_________________________________

         (указываются основания для внесения изменений в реестр лицензий)

документ, удостоверяющий личность, серия _____________ N ________________

выдан ________ ___________ _______ ______________________________________

        дата      месяц      год                кем выдан

     Адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается полный адрес места жительства

                        индивидуального предпринимателя)

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                       деятельности, по которому

_________________________________________________________________________

      (которым) индивидуальный предприниматель намерен осуществлять

               образовательную деятельность, и (или) другие

_________________________________________________________________________

 данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной

                  деятельности, которые указываются при

_________________________________________________________________________

            необходимости в дополнение к почтовому адресу либо

                      вместо него при его отсутствии)

     Адрес  (адреса) мест (а) осуществления образовательной деятельности,

по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять образовательную

деятельность:

_________________________________________________________________________

     Адрес  (адреса) мест (а) осуществления образовательной деятельности,

по    которому    (которым)    лицензиатом    прекращена  образовательная

деятельность:

_________________________________________________________________________

     Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
1.
2.

Профессиональное обучение

	Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1
1.
2.

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у лицензиата на праве

собственности  или  ином законном основании зданий, строений, сооружений,

помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

     Реквизиты    выданного    в  установленном  порядке  Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской  Федерации  заключения о соответствии учебно-материальной базы

установленным    требованиям  (для  основных  программ  профессионального

обучения водителей транспортных средств):

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: ______________________________________________________

                                          да/нет

     Прошу  предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного

документа: ______________________________________________________________

                                    да/нет

     В   случае,  если  по  результатам  оценки  соответствия  лицензиата

лицензионным   требованиям  будут  выявлены  несоответствия  лицензионным

требованиям,  в  отношении видов образования (в том числе отдельных видов

образования,    по  одному  или  нескольким  адресам  мест  осуществления

образовательной    деятельности),    прошу    предоставить   лицензию  на

осуществление  образовательной деятельности на те виды образования (в том

числе  отдельные  виды образования, по одному или нескольким адресам мест

осуществления  образовательной  деятельности),  соответствие которых было

подтверждено в ходе указанной оценки. ___________________________________

                                                   да/нет

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата: ________________________________

Дата заполнения ______ _________________ 20____ г.

                число        месяц         год

                    __________ __________________________________________

                    (подпись)   (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                                               отчество)

М.П. (при) наличии

     <1> Основания для внесения изменений в реестр лицензий сведений:

     -    изменение    места  (мест)  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности    в    связи    с    намерением    лицензиата  осуществлять

образовательную    деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее

осуществления, не указанному (указанным) в лицензии;

     -    изменение    перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  в  связи  с  намерением

лицензиата    оказывать    образовательные  услуги  по  реализации  новых

образовательных программ, не указанных в лицензии.