Приложение N 3. Заявление юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 3
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 г. N 103

                                ФОРМА

                       (на бланке заявителя)

                                  Директору департамента образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя и (в случае,

                                  _______________________________________

                                           если имеется) отчество,

                                  _______________________________________

                                    должность руководителя юридического

                                   лица, либо иного лица имеющего право

                                  действовать от имени юридического лица)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий 

     Прошу  внести  изменения  в  реестр  лицензий сведения о лицензии на

осуществление  образовательной  деятельности  за  реестровым  N  _______,

выданной ________________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

             в том числе фирменное наименование лицензиата)

в связи с ___________________________<1>_________________________________

         (указываются основания для внесения изменений в реестр лицензий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

            (указывается полный адрес места нахождения лицензиата)

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

           (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

                       образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

             лицензиата, и (или) другие данные, которые позволяют

                    идентифицировать место осуществления

_________________________________________________________________________

   образовательной деятельности и которые указываются при необходимости

                         в дополнение к почтовому

_________________________________________________________________________

                 адресу либо вместо него при его отсутствии

     Адрес  (адреса) мест (а) осуществления образовательной деятельности,

по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять образовательную

деятельность:

_________________________________________________________________________

     Адрес  (адреса) мест (а) осуществления образовательной деятельности,

по    которому    (которым)    лицензиатом    прекращена  образовательная

деятельность:

_________________________________________________________________________

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

лицензиата: _____________________________________________________________

     Место нахождения филиала лицензиата:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности в филиале:

_________________________________________________________________________

  указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                         деятельности лицензиата

_________________________________________________________________________

   в филиале, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать

                           место осуществления

_________________________________________________________________________

  образовательной деятельности и которые указываются при необходимости

                      в дополнение к почтовому адресу

_________________________________________________________________________

                    либо вместо него при его отсутствии

     Адрес  (адреса) мест (а) осуществления образовательной деятельности,

по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять образовательную

деятельность в филиале:

_________________________________________________________________________

     Адрес  (адреса) мест (а) осуществления образовательной деятельности,

по    которому    (которым)    лицензиатом    прекращена  образовательная

деятельность в филиале:

_________________________________________________________________________

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

	Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

	Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _________________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата: ________________________

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у лицензиата на праве

собственности  или  ином законном основании зданий, строений, сооружений,

помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    выданного    в  установленном  порядке  Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской  Федерации  заключения о соответствии учебно-материальной базы

установленным    требованиям  (для  основных  программ  профессионального

обучения водителей транспортных средств):

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: ______________________________________________________

                                         да/нет

     Прошу  предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного

документа: ______________________________________________________________

                                    да/нет

     В   случае,  если  по  результатам  оценки  соответствия  лицензиата

лицензионным   требованиям  будут  выявлены  несоответствия  лицензионным

требованиям,  в  отношении видов образования (в том числе отдельных видов

образования,    по  одному  или  нескольким  адресам  мест  осуществления

образовательной    деятельности),    прошу    предоставить   лицензию  на

осуществление  образовательной деятельности на те виды образования (в том

числе  отдельные  виды образования, по одному или нескольким адресам мест

осуществления  образовательной  деятельности),  соответствие которых было

подтверждено в ходе указанной оценки. ___________________________________

                                                   да/нет

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата: ________________________________

Дата заполнения ______ _________________ 20____ г.

                число        месяц         год

___________________ __________ __________________________________________

    (должность)     (подпись)   (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                                               отчество)

М.П. (при) наличии

     <1> Основания для внесения изменений в реестр лицензий сведений:

     -    изменение    места  (мест)  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности    в    связи    с    намерением    лицензиата  осуществлять

образовательную    деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее

осуществления, не указанному (указанным) в лицензии;

     -  изменение  места осуществления лицензируемого вида деятельности в

связи  с  намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность

в филиале, не указанном в лицензии;

     -    изменение    перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  в  связи  с  намерением

лицензиата    оказывать    образовательные  услуги  по  реализации  новых

образовательных программ, не указанных в лицензии.