Приложение N 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 г. N 103

                                ФОРМА

                       (на бланке заявителя)

                                  Директору департамента образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя и (в случае,

                                  _______________________________________

                                           если имеется) отчество,

                                  _______________________________________

                                    должность руководителя юридического

                                   лица, либо иного лица имеющего право

                                  действовать от имени юридического лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           юридического лица о предоставлении лицензии на

             осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

          в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

     Организационно-правовая форма юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

     (указывается полный адрес места нахождения соискателя лицензии)

          Организационно-правовая форма юридического лица:

_________________________________________________________________________

          Адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                         деятельности, по которому

_________________________________________________________________________

             (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

                      образовательную деятельность),

_________________________________________________________________________

     и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место

               осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу

_________________________________________________________________________

                   либо вместо него при его отсутствии)

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица (ОГРН):

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

     Идентификационный номер налогоплательщика:

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала:

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

                     филиала соискателя лицензии)

     Адрес места нахождения филиала:

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности филиала:

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                            деятельности в филиале, по

_________________________________________________________________________

        которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

                         образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

     и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место

                     осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к

_________________________________________________________________________

          почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

N п/п	Общее образование
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

	Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: ________________

     Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: _______________

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на  праве  собственности  или  ином  законном основании зданий, строений,

сооружений,  помещений  в  каждом  из  мест осуществления образовательной

деятельности: ___________________________________________________________

     Реквизиты    выданного    в  установленном  порядке  Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской  Федерации  заключения о соответствии учебно-материальной базы

установленным    требованиям  (для  основных  программ  профессионального

обучения водителей транспортных средств): _______________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: ______________________________________________________

                                           да/нет

     Прошу  предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного

документа: ______________________________________________________________

                                       да/нет

     В   случае,  если  по  результатам  оценки  соответствия  соискателя

лицензии    лицензионным    требованиям   будут  выявлены  несоответствия

лицензионным  требованиям,  в  отношении  видов  образования (в том числе

отдельных  видов  образования,  по  одному  или  нескольким  адресам мест

осуществления  образовательной деятельности), прошу предоставить лицензию

на  осуществление  образовательной деятельности на те виды образования (в

том  числе  отдельные  виды образования, по одному или нескольким адресам

мест  осуществления  образовательной  деятельности), соответствие которых

было подтверждено в ходе указанной оценки. ______________________________

                                                      да/нет

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ____________________________

Дата заполнения ______ _________________ 20____ г.

                число        месяц         год

___________________ __________ __________________________________________

    (должность)     (подпись)   (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                                               отчество)

М.П. (при) наличии