Приложение N 6. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 6
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 г. N 103

                                ФОРМА

                       (на бланке заявителя)

                                  Директору департамента образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя и (в случае,

                                  _______________________________________

                                           если имеется) отчество,

                                  _______________________________________

                                    должность руководителя юридического

                                   лица, индивидуального предпринимателя,

                                       или иного лица имеющего право

                                  действовать от имени юридического лица,

                                   либо индивидуального предпринимателя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

   в том числе фирменное наименование лицензиата - юридического лица,

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя))

     Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата - юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный номер (юридического лица,

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

- юридического лица:

_________________________________________________________________________

          (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                        наименование филиала лицензиата)

     Место нахождения филиала - юридического лица:

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю    о   прекращении  осуществления  образовательной  деятельности,

осуществляемой    в    соответствии    с    лицензией   на  осуществление

образовательной деятельности за реестровым N ________.

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата: ________________________________

     Прошу   предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  о  прекращении

осуществления    образовательной    деятельности   в  форме  электронного

документа: ______________________________________________________________

                                         да/нет

Дата заполнения ______ _________________ 20____ г.

                число        месяц         год

___________________ __________ __________________________________________

    (должность)     (подпись)   (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                                               отчество)

М.П. (при) наличии