Приложение N 30. Акт оценки соответствия (несоответствия) соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

Приложение N 30
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 г. N 103

                                ФОРМА

                      (на бланке Департамента)

________________________                      "____"____________ 20____г.

(место составления акта)                       дата     месяц      год

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

                                АКТ

      оценки соответствия (несоответствия) соискателя лицензии

             или лицензиата лицензионным требованиям

                        N _____________________

                            (N акта оценки)

По адресу/адресам: ______________________________________________________

На основании решения ____________________________________________________

                          (номер и дата решения о проведении оценки)

была проведена __________________ оценка соответствия соискателя лицензии

             (документарная/выездная)

или лицензиата лицензионным требованиям в отношении:

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица, фамилия, имя

     и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения оценки:

"___"_______20___г. с ___час. ___мин. до ___час. __мин. Продолжительность

"___"_______20___г. с ___час. ___мин. до ___час. __мин. Продолжительность

      (заполняется в случае проведения оценки по нескольким адресам)

Общая продолжительность оценки: _________________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт оценки составлен: ___________________________________________________

                          (полное наименование лицензирующего органа)

С копией решения о проведении оценки ознакомлен (ы): ____________________

                                                      фамилии, инициалы,

________________      "___"__________20_______г. в ______час. _______мин.

    подпись                     дата                     время

Лицо, составившее акт оценки: ___________________________________________

                        (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество,

_________________________________________________________________________

          должность, уполномоченного лица лицензирующего органа)

При проведении оценки присутствовали: ___________________________________

                       (должность, фамилия, имя и (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________

отчество руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

 иного лица имеющего право действовать от имени юридического лица, либо

                      индивидуального предпринимателя)

     В ходе проведения оценки:

     1)    выявлены    несоответствия  соискателя  лицензии  (лицензиата)

лицензионным требованиям: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается, каким именно лицензионным требованиям не

                      соответствует соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

              или лицензиат и каким нормативным правовым актом

                     (с указанием его структурной единицы)

_________________________________________________________________________

                    такое лицензионное требование установлено)

     2)  несоответствий  соискателя  лицензии  (лицензиата)  лицензионным

требованиям не выявлено:

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту оценки документы: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица составившего акт оценки ____________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество,

_________________________________________________________________________

          должность, уполномоченного лица лицензирующего органа)

________________      "___"__________20_______г.

    подпись           дата    месяц      год

     С  актом  оценки  ознакомлен  (а),  копию акта со всеми приложениями

получил (а):

________________      "___"__________20_______г.

    подпись           дата    месяц      год

     Отметка об отказе ознакомления с актом оценки:

                                               __________________

                                                  (подпись)