Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 5
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 г. N 103

                                ФОРМА

                       (на бланке заявителя)

                                  Директору департамента образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя и (в случае,

                                  _______________________________________

                                           если имеется) отчество,

                                  _______________________________________

                                    должность руководителя юридического

                                   лица, индивидуального предпринимателя,

                                       или иного лица имеющего право

                                  действовать от имени юридического лица,

                                   либо индивидуального предпринимателя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о внесении изменений в реестр лицензий

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

               в том числе фирменное наименование лицензиата,

_________________________________________________________________________

              фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                      индивидуального предпринимателя))

     Основной  государственный  регистрационный номер (юридического лица,

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Прошу внести изменения в реестр лицензии в связи с: ________________

__________________________________<1>____________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: ______________________________________________________

                                       да/нет

     Прошу  предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного

документа: ______________________________________________________________

                                       да/нет

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): __________________

Дата заполнения ______ _________________ 20____ г.

                число        месяц         год

___________________ __________ __________________________________________

    (должность)     (подпись)   (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                                               отчество)

М.П. (при) наличии

     <1> Основания для внесения изменений в реестр лицензий сведений:

     -  в связи с реорганизацией юридического лица _______________в форме

преобразования,  слияния  с ______________ (при условии наличия у каждого

участвующего    в    слиянии  юридического  лица  по  состоянию  на  дату

государственной  регистрации  правопреемника реорганизованных юридических

лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

     -  в  связи  с  присоединением  лицензиата _______________ к другому

юридическому лицу__________________________;

     - в связи с изменением наименования лицензиата с ___ на ____;

     -  в  связи  с  изменением  наименования филиала лицензиата с ___ на

____;

     -  в  связи с изменением адреса места нахождения лицензиата с ___ на

____;

     -  в связи с изменением адреса места нахождения филиала лицензиата с

___ на ____;

     -  в  связи  с  изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется)

отчества индивидуального предпринимателя с ___ на ____;

     -    в    связи    с  изменением  места  жительства  индивидуального

предпринимателя с ___ на ____;

     -   в  связи  с  изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего

личность индивидуального предпринимателя с ___ на ____;

     -  в  связи  с  изменением  места  нахождения  лицензиата по причине

переименования    географического    объекта,  улицы,  площади  или  иной

территории,  изменением нумерации, в том числе почтового индекса с ___ на

____;

     -    в   связи  с  изменением  места  осуществления  образовательной

деятельности    лицензиата   по  причине  переименования  географического

объекта,  улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том

числе почтового индекса с ___ на ____;

     -    изменение    перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  в  связи  с прекращением

реализации    образовательных    услуг,    по  видам,  уровням,  подвидам

образования, указанных в лицензии;

     -    изменение    места  (мест)  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности    в  связи  с  прекращением  осуществления  образовательной

деятельности    по   адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,

указанному (указанным) в лицензии.