Приложение N 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 г. N 103

                                ФОРМА

                       (на бланке заявителя)

                                  Директору департамента образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя и (в случае,

                                  _______________________________________

                                           если имеется) отчество

                                  _______________________________________

                                   индивидуального предпринимателя, либо

                                  иного лица, имеющего право действовать

                                         от имени индивидуального

                                               предпринимателя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

           на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности: ___________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя и (в случае, если имеется)

                         отчество индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _____________ N ________________

выдан _______ ____________ ________ _____________________________________

       дата      месяц       год                 кем выдан

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается полный адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                        деятельности, по которому

_________________________________________________________________________

      (которым) индивидуальный предприниматель намерен осуществлять

                образовательную деятельность, и (или) другие

_________________________________________________________________________

данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной

                 деятельности, которые указываются при

_________________________________________________________________________

              необходимости в дополнение к почтовому адресу

                   либо вместо него при его отсутствии)

     Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей:

     Идентификационный номер налогоплательщика:

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
1.
2.

Профессиональное обучение

	Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1
1.
2.

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на  праве  собственности  или  ином  законном основании зданий, строений,

сооружений,  помещений  в  каждом  из  мест осуществления образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    выданного    в  установленном  порядке  Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской  Федерации  заключения о соответствии учебно-материальной базы

установленным    требованиям  (для  основных  программ  профессионального

обучения водителей транспортных средств):

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: ______________________________________________________

                                         да/нет

     Прошу  предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного

документа: ______________________________________________________________

                                     да/нет

     В   случае,  если  по  результатам  оценки  соответствия  соискателя

лицензии    лицензионным    требованиям   будут  выявлены  несоответствия

лицензионным  требованиям,  в  отношении  видов  образования (в том числе

отдельных  видов  образования,  по  одному  или  нескольким  адресам мест

осуществления  образовательной деятельности), прошу предоставить лицензию

на  осуществление  образовательной деятельности на те виды образования (в

том  числе  отдельные  виды образования, по одному или нескольким адресам

мест  осуществления  образовательной  деятельности), соответствие которых

было подтверждено в ходе указанной оценки. ______________________________

                                                    да/нет

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

_________________________________________________________________________

Дата заполнения ______ _________________ 20____ г.

                число        месяц         год

                    __________ __________________________________________

                     (подпись)   (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                                               отчество)

М.П. (при) наличии