Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту

                          Форма заявления                               

         о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию             

                    В Администрацию ЗАТО г. Радужный Владимирской области

                    Кому: _______________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа

                      исполнительной власти органа местного самоуправления

Данные Представителя (ФЛ)	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная почта
Данные Представителя (ИП)	Фамилия, имя, отчество
	ОГРНИП, ИНН
	Телефон, электронная почта
Данные Представителя (ЮЛ)	Полное наименование организации
	Организационно-правовая форма организации
	ОГРН, ИНН
	Телефон, электронная почта
	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная книга
Данные заявителя ФЛ	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная почта
Данные заявителя ИП	Фамилия, имя, отчество
	ОГРНИП, ИНН
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан Телефон, электронная почта
Данные заявителя ЮЛ	Полное наименование организации
	Организационно-правовая форма организации
	ОГРН, ОГРН
	Телефон, электронная почта
	Фамилия, имя, отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия, номер, дата выдачи, кем выдан
	Телефон, электронная почта

                                 Заявление                               

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию           

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию

     ____________________________________________________________________

                    (наименование объекта (этапа)

     ____________________________________________________________________

                         капитального строительства

     ____________________________________________________________________

     в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)

                        расположенного по адресу:

     ____________________________________________________________________

            (адрес объекта капитального строительства в соответствии

                       с государственным адресным

     ____________________________________________________________________

       реестром с указанием реквизитов документов о присвоении,

                    об изменении адреса)

     на   земельном   участке    (земельных   участках)   с   кадастровым

номером: ________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     строительный адрес:

     В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на

строительство, N  _______________________________________________________

     дата  выдачи __________________________ орган,  выдавший  разрешение

на строительство ________________________________________________________

     II. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем -всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений 11	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели 12
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели 12
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели 12
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели 12
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов 13*(2)
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	китч/м{ 2}
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

     Сведения о техническом плане (планах):

     ____________________________________________________________________

     (номер и дата подготовки технического плана; фамилия, имя, отчество

                   (при наличии) кадастрового

     ____________________________________________________________________

         инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат)

            Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

     ____________________________________________________________________

     (выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной

                               почте)

     ____________________________________________________________________

     Застройщик                                         сведения об

                                                    электронной подписи

     ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (для граждан),           (подпись)

                    ДД ММ ГГГГ;

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать

                           (для юридических лиц)

                                               "__" _____________ 20__ г.

     ____________________________________________________________________