Приложение N 4. Заявление о разрешении на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на фасаде здания, на земельном участке

Приложение N 4
к административному регламенту

                                Главе администрации Киржачского района

                                от ______________________________________

                                        (заявитель - физ (юр ) лицо)

                                _________________________________________

                                           (адрес, телефон)

                                _________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции на фасаде здания, на земельном участке по адресу:

                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

размеры рекламного поля: ________________________________________________

                          (длина (м), высота (м); количество рекламных

                                       конструкций)

тип рекламной конструкции: ______________________________________________

предполагаемый срок эксплуатации объекта наружной рекламы: ______________

_________________________________________________________________________

               (максимальный срок - 5 лет)

_____________________ ___________________ _______________________________

       дата                 подпись             расшифровка подписи

     Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________