Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к регламенту

                                   Главе администрации Киржачского района

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                       его почтовый индекс и адрес)

                                   ______________________________________

                                                (телефон)

                             Заявление

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения  основных  работ  по

строительству   (реконструкции)   объекта    индивидуального    жилищного

строительства

___________________                            "___" ___________ 20___ г.

Объект  капитального   строительства  (объект  индивидуального  жилищного

строительства) индивидуальный жилой дом:

    (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального

                           строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение

              кровли или проведение работ по реконструкции)

     Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика  или

заказчика)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

     заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика

                           телефон/факс)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о выданном разрешении на строительство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа выдавшего разрешение)

     Сведения о лице, осуществляющем строительство  (представителе  лица,

осуществляющего строительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной

регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс- для юридических

    лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

         тел./факс - для физических лиц, номер и дата договора)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

       заполняется при наличии представителя лица, осуществляющего

                          строительство)

     1. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечень и краткая характеристика конструкций объекта капитального

                           строительства)

     2. Наименование проведенных работ:

     2.1.  Основные   работы   по   строительству  объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

     (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

                         возведение кровли)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2.  Проведенные   работы  по  реконструкции  объекта  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

     (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

                         возведение кровли)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате проведенных работ по реконструкции объекта капитального

строительства   общая   площадь   жилого  помещения   (жилых   помещений)

увеличивается  на  _______    и   после   сдачи   объекта   капитального

строительства в эксплуатацию должна составить _______ 

     3. Даты: начала работ "__" __________ 20___ г.

           окончания работ "__" __________ 20___ г.

     Приложения:

     Застройщик или заказчик (представитель застройщика или заказчика)

     (ФИО застройщика или заказчика)                         (подпись)