Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из средств областного
бюджета на развитие производства
продукции ягодных насаждений в
агропромышленном комплексе
Тюменской области

                                                 Заместителю Губернатора,

                                 директору Департамента агропромышленного

                                              комплекса Тюменской области

                                                   ______________________

                                                                       от

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                             ____________________________

                                               (почтовый адрес субъекта

                                             ____________________________

                                                  персональных данных)

                                             ____________________________

                                               (номер телефона, адрес

                                                 электронной почты)

                               Согласие

                 на обработку персональных данных,

            разрешенных субъектом персональных данных

                        для распространения

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт ________________ выдан __________________________________________

        (серия и номер)          (дата и наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

               (дата и наименование выдавшего органа)

     в  соответствии  со  ст. 10.1  Федерального  закона  от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных", в целях:

     - получения государственной поддержки на _________________________

     (указать направление государственной поддержки)

     даю согласие

     Департаменту    агропромышленного    комплекс    Тюменской   области

(Департаменту  АПК  Тюменской  области),  расположенному по адресу: город

Тюмень,  ул. Хохрякова д. 47, (ИНН 7202137184, ОГРН 1057200712359) (далее

-  Оператор)  на  обработку  в  форме  распространения  моих персональных

данных        на     информационных    ресурсах:    https://admtyumen.ru,

http://budget.gov.ru.

     Категории  и перечень моих персональных данных, на обработку в форме

распространения которых я даю согласие:

     Персональные данные:

     - фамилия, имя, отчество;

     - данные документов _______________________________________________

     - _________________________________________________________________

     (другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных)

     Биометрические персональные данные:

     - _______________________________________________________________.

     Условия  и  запреты  на  обработку вышеуказанных персональных данных

(ч. 9    ст. 10.1    Федерального   закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных") (нужное отметить):

     - не устанавливаю

     -  устанавливаю  запрет  на  передачу (кроме предоставления доступа)

        этих данных оператором неограниченному кругу лиц

     -  устанавливаю  запрет  на обработку (кроме получения доступа) этих

        данных неограниченным кругом лиц

     -  устанавливаю  условия  обработки  (кроме  получения доступа) этих

        данных неограниченным кругом лиц:

      ___________________________________________________________________

      __________________________________________________________________.

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором  только  по  его внутренней сети, обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи полученных персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящее   согласие   действует со дня его подписания  до   дня отзыва в

 письменной форме.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     В    случае    отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Департамент    агропромышленного    комплекса  Тюменской  области  вправе

продолжить   обработку  персональных  данных  без  согласия  при  наличии

оснований,  указанных  в  пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи

10  и  части  2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных".

                                          _______________________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                                             ____________

                                                                (дата)