Приложение 1. Заявление на получение субсидии в целях финансового обеспечения затрат, связанных с выполнением работ по ремонту и содержанию автомобильных дорог местного значения на территории муниципального образования город Новотроицк

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий за счет средств бюджета
муниципального образования
город Новотроицк
юридическим лицам
(за исключением субсидий
государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным
предпринимателям, а также
физическим лицам - производителям
товаров, работ, услуг в целях
финансового обеспечения
затрат, связанных с выполнением
работ по ремонту и содержанию
автомобильных дорог
местного значения на территории
муниципального образования
город Новотроицк

____________________________________________________________

(руководителю или иному уполномоченному должностному лицу,

________________________________________________________

главного распорядителя бюджетных средств, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение субсидии в целях финансового обеспечения затрат, связанных с выполнением работ по ремонту и содержанию автомобильных дорог местного значения на территории муниципального образования город Новотроицк

_________________________________________________________________

(наименование заявителя)

_________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий полномочия лица, действующего от имени заявителя)

Адрес __________________________________________________________

Телефон ________________________, факс __________________________,

e-mail: __________________________________________________________

Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) _______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ИНН _________________________, КПП _____________________________,

ОГРН __________________________________________________________

Расчетный счет N ________________________________________________

в ______________________________________________________________,

БИК _________________, корреспондентский счет ____________________

Заявитель обязуется подписать Соглашение о предоставлении субсидии на условиях и в сроки указанные в Порядке предоставления субсидии за счет средств бюджета муниципального образования город Новотроицк юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг в целях финансового обеспечения затрат, связанных с выполнением работ по ремонту и содержанию автомобильных дорог местного значения на территории муниципального образования город Новотроицк

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование заявителя)

Подтверждаю, что заявитель - получатель субсидии ______________:

- не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального образования город Новотроицк субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом муниципального образования город Новотроицк;

- не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а получатели субсидии - индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и представления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%;

- не получает средств из бюджета муниципального образования город Новотроицк на основании иных правовых актов в целях финансового обеспечения затрат, связанных с выполнением работ по ремонту и содержанию автомобильных дорог местного значения на территории муниципального образования город Новотроицк;

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя субсидии, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся получателями субсидии.

Приложения:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

О результатах предоставления субсидии прошу уведомить по

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________.

(mail, почтовый адрес)

Заявитель (руководитель или уполномоченное лицо)

__________________ Ф.И.О.

(подпись)

Дата __________

М.П. (при наличии)