Приложение 6. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение 6
к приказу департамента
потребительской сферы
и регулирования рынка алкоголя
Краснодарского края
от 22.12.2021 г. N 229

Департамент потребительской сферы и регулирования рынка

алкоголя Краснодарского края

Красная ул., д. 35, г. Краснодар, 350014, тел./факс (861) 268-30-48, e-mail: dps@krasnodar.ru

Протокол отбора проб (образцов)

________________________,               "____"_______________20___г.

    (место составления)                       (дата составления)

Отбор проб (образцов") начат:_______________________________________

                                   (дата)                 (время)

Отбор проб (образцов) окончен:______________________________________

                                   (дата)                  (время)

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (в случае, если  имеется),   должность   лица

(лиц), уполномоченных на осуществление  контрольного    (надзорного)

                              мероприятия

на основании статьи 81 Федерального закона от    31.07.2020 N 248-ФЗ

"О государственном контроле (надзоре) и  муниципальном   контроле  в

Российской Федерации" и приказа о проведении_______________________,

от____________________N__________департамента потребительской  сферы

и регулирования рынка алкоголя Краснодарского края

                 (вид документа  с указанием реквизита (номер, дата)

в присутствии контролируемого лица (его представителя):

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) индивидуального    предпринимателя,   для представителя

указываются фамилия,   инициалы,   наименование   и номер документа,

                      устанавливающего полномочия)

с участием специалиста (эксперта):__________________________________

                                 (должность,   фамилия,    инициалы,

                                  наименование и   номер  документа,

                                       удостоверяющего личность)

Лица, участвующие в контрольном (надзорном) действии, были заранее предупреждены о применении видеозаписи в ходе отбора проб (образцов) и составлении протокола.

У контролируемого лица (его представителя):

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии)   индивидуального   предпринимателя,  для представителя

указываются фамилия   инициалы,   наименование   и  номер документа,

                        устанавливающего полномочия)

получены следующие пробы (образцы) для проведения испытаний и  (или)

экспертизы:_________________________________________________________

(наименование пробы (образца), тип их упаковки,   количество,   иные

          необходимые данные для идентификации образцов)

Перед началом, в ходе либо по окончании получения  проб   (образцов)

для проведения   испытаний   (экспертизы)   от    участвующих    лиц

____________________________________________________________________

                          фамилии, инициалы)

Заявления поступили   (не  поступили)   (нужное   подчеркнуть),   их

содержание:_________________________________________________________

____________________________________________________________________

Протокол прочитан

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если  имеется),  должность  лица,

уполномоченного   на   осуществление   контрольного     (надзорного)

                           мероприятия)

Замечания к протоколу:______________________________________________

                        (содержание замечаний либо  указание  на  их

                                       отсутствие)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество   (последнее - при   наличии),    должность

руководителя,    иного   должностного   лица   или   уполномоченного

представителя юридического лица,  индивидуального   предпринимателя,

                его уполномоченного представителя)

                                        "____"______________20____г.

                                         ___________________________

                                                   (подпись)

Подпись должностного лица______________   __________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Первый заместитель руководителя департамента

С.В. Шевченко