Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
21 февраля 2022 г. N 9

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 6 февраля 2014 г. N 4

                                                 в Министерство экономики

                                                           Омской области

                                ЗАЯВКА

    на участие в отборе на предоставление за счет средств областного

     бюджета субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат

    юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных)

             учреждений) и индивидуальных предпринимателей

                     в сфере экономической политики

_________________________________________________________________________

              (наименование организации (ФИО (при наличии)

                     индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в ___________ году субсидию на финансовое обеспечение

(возмещение)  затрат  юридических  лиц  (за  исключением  государственных

(муниципальных) учреждений) и  индивидуальных  предпринимателей  в  сфере

экономической политики на сумму ______________ рублей.

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. ОГРН/ОГРНИП___________________________________________________________

2. Дата регистрации

_________________________________________________________________________

3. Место нахождения организации (место жительства индивидуального

предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ИНН___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию  о принятом решении  о предоставлении субсидии  (отказе в

предоставлении субсидии) прошу направить (нужное отметить):

    /--\

    |  | в письменной форме на бумажном носителе;

    \--/

    /--\

    |  | в форме электронного документа

    \--/

     С    условиями    Порядка   предоставления  субсидий  на  финансовое

обеспечение    (возмещение)    затрат  юридических  лиц  (за  исключением

государственных     (муниципальных)    учреждений)    и    индивидуальных

предпринимателей   в  сфере  экономической  политики  ознакомлен  (на)  и

согласен(на).

     Достоверность    сведений,  представленных  в  настоящем  заявлении,

гарантирую.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"   информации    об

________________________________________________________________________,

               (наименование организации, ФИО (при наличии)

                     индивидуального предпринимателя)

как участнике отбора на предоставление субсидий на финансовое обеспечение

(возмещение)  затрат  юридических  лиц  (за  исключением  государственных

(муниципальных) учреждений) и  индивидуальных  предпринимателей  в  сфере

экономической политики, о подаваемой заявке и иной информации,  связанной

с участием в соответствующем отборе.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Дополнительно сообщаю, что я, _____________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

      (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения

                            о дате выдачи указанного

_________________________________________________________________________

                     документа и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

согласен(на)   на   обработку  Министерством  экономики  Омской   области

(далее  -  Министерство),  расположенным  по адресу: г. Омск, ул. Красный

Путь, д. 5, в связи с подачей заявки на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

                         (цель обращения в Министерство)

     следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества (при наличии);

     - года, месяца, числа и места рождения;

     - адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания);

     - сведений из документа, удостоверяющего личность;

     - номера контактного телефона, факса;

     - идентификационного номера налогоплательщика;

     - ОГРНИП;

     - данных ЕГРИП;

     - финансового положения;

     - адреса электронной почты;

     - банковских реквизитов;

     - иных сведений (по желанию заявителя)______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне    известно,    что   в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных  данных  Министерство  вправе  продолжить  их  обработку без

моего  согласия  при  наличии  оснований, установленных частью 2 статьи 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

     Обработку    персональных    данных    по    поручению  Министерства

осуществляют  должностные  лица  Министерства, перечень которых утвержден

подпунктом  8  пункта  1 приказа Министерства экономики Омской области от

29  января 2016 года N 7 "Об обработке персональных данных в Министерстве

экономики Омской области".*

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ___________________ (__________________)

Главный бухгалтер     _____________________(____________________________)

М.П. (если имеется)

"____" ______________ 20__ г.

     *  Согласие   на   обработку   персональных    данных    заполняется

заявителями - физическими   лицами,   осуществляющими предпринимательскую

деятельность    без   образования   юридического   лица   (индивидуальный

предприниматель).