Приложение N 1. Запрос о предоставлении справки, выписки из похозяйственной книги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    Главе администрации

                                    муниципального образования -

                                    Задубровское сельское поселение

                                    Шиловского муниципального района

                                    Рязанской области

                                    от __________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                    действующего в интересах ____________

                                    _____________________________________

                                    на основании ________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                                    почтовый адрес ______________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

      Запрос о предоставлении справки, выписки из похозяйственной книги

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения полностью: число, месяц,

                год; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

прошу выдать справку, выписку их похозяйственной книги о

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ранее проживал(а) по следующим адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (перечень адресов, по которым заявитель проживал ранее)

В браке

________________________________________________________________________.

                    (состою, не состою - нужное указать)

     Сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________(*).

     Члены моей семьи

_________________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспорт

        (серия, номер, кем и когда выдан), свидетельство о рождении

                  наименование органа ЗАГС, когда выдано)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О принятом решении прошу уведомить меня

_________________________________________________________________________

 (способ уведомления заявителя (по телефону, по почте, электронной почте)

_______________ _________________________________________________________

     (дата)                              (подпись)

------------------------------

     (*)  Графа  заполняется  в  случае,  если  заявитель менял фамилию и

(или) имя, отчество.

     Заявителю  известно,  что,  в  соответствии  с подпунктом 4 пункта 1

статьи  6  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152 - ФЗ "О персональных

данных",    администрация    муниципального  образования  -  Задубровское

сельское  поселение  Шиловского  муниципального  района Рязанской области

осуществляет  обработку персональных данных субъекта персональных данных,

указанных  в  запросе,  в  целях и объеме, необходимых для предоставления

муниципальной услуги.

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Способ предоставления результата рассмотрения запроса:

- лично

- почтой

- в электронной форме

- через МФЦ

"___" _________ 20__ год __________________ _____________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)