Приложение 2. Индивидуальная карточка тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдаче
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста) на территории Камчатского края

Индивидуальная карточка

Фамилия ________________________________ Имя _________________________

Отчество ______________________________________________________________

Дата и место рождения __________________________________________________

Место жительства ______________________________________________________

Паспорт серии _________________ N _______________ выдан ________________

______________________________________________________________________

(дата выдачи, орган внутренних дел)

Место для фотографии

М.П. инспекции гостехнадзора

_______________________________________________________________________

(наименование медучреждения, номер справки, дата)

Прошел обучение по программе ___________________________________________

_______________________________________________________________________

(категория СМ, наименование образовательного учреждения)

Документ о прохождении обучения:

Серия ______________________ N _______________ от "___" ________________ 20 ___ г.

"___" ________________ 20 ___ г. __________________________ Личная подпись

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора. Печать