Приложение 1. Заявление о выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдаче
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста) на территории Камчатского края

(лицевая сторона заявления)

В Управление государственного технического надзора

Минтранса Камчатского края

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения, место рождения

________________________________________

(республика, край, область, автономный округ,

________________________________________

район, населенный пункт)

Проживающего (ей)

________________________________________

________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие

личность и подтверждающие регистрацию) вид (ы)

________________________________________

________________________________________

серия (и) номер (а),

выдан(ы) ___________________________________

(когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________________________________________

(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _________________

___________________________________________________________________________

серия _________________ номер _______________ категории (квалификации)

___________________________________________________________________________

получал (а) _________________________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" ________________ 20 ___ г. ______________________ (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

"___" ________________ 20 ___ г.

(оборотная сторона заявления)

Заключение

____________________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

____________________________________________________________________________

заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

____________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

"___" ________________ 20 ___ г.

Заявителю выдано: Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _____________ номер _____________ категории _____________________________

Временное разрешение

Серия _______________________ номер _______________________________

Указанные документы получил (а) "___" ________________ 20 ___ г.

__________________________________________

(подпись)