Приложение N 1. Заявка о выдаче разрешения на удаление/кронирование (пересадку) зеленых насаждений на территории города Киржач

Приложение N 1
к Административному регламенту

                          ЗАЯВКА

о выдаче разрешения на удаление/кронирование (пересадку) зеленых

         насаждений на территории города Киржач

     Прошу  выдать  порубочный билет на удаление/кронирование (пересадку)

(нужное  подчеркнуть)  зеленых  насаждений.  Способ  получения результата

предоставления  муниципальной  услуги:  лично,  по  почтовому  адресу, по

электронной почте - при наличии (нужное подчеркнуть).

     Сведения о зеленых насаждениях:

     1. Наименование зеленых насаждений.

     1.1. Адрес местонахождения.

     Зеленое(ые) насаждение(я) расположено(ны) в

_________________________________________________________________________

(указывается адрес, кадастровый квартал, кадастровый номер земельного

                                участка)

произрастающие по адресу: _______________________________________________

                                       (указывается адрес)

     2. Причина удаления/кронирования (пересадки) зеленых насаждений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается состояние зеленого насаждения)

     2.1. Количество зеленых насаждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Данные о собственнике земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при наличии)

          физического лица, индивидуального предпринимателя)

     3.1. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя): серия ______-, номер ________________,

выдано __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются дата выдачи и наименование государственного органа)

       ИНН                                           ОГРН (ОГРНИП)

_________________________________ _______________________________________

(указывается ИНН юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

в лице: _________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

                                 (указываются реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

        подтверждающего полномочия, серия, номер, дата)

     Адрес: _____________________________________________________________

       (указывается адрес фактического местонахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в качестве

                  индивидуального предпринимателя)

     3.2.  Наименование  документа,  удостоверяющего личность физического

лица:

_________________________________________________________________________

серия ______, номер ____________, выдан _________________________________

______________________________________