Приложение N 1. Заявление об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель к
определенной категории земель
или перевод земель и земельных
участков в составе таких земель из
одной категории в другую"

Форма заявления на отнесение земель или земельных участков в составе таких земель к определенной категории

кому: _______________________________________ (наименование органа местного самоуправления) от кого: _______________________________________ (наименование и данные организации для юридического лица / фамилия, имя, отчество для физического лица) _______________________________________ (адрес места нахождения; адрес электронной почты)

Заявление
об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Прошу отнести земельный участок: расположенный адресу (местоположение) ________________________________________________________________ площадью ____________________________ с кадастровым номером ________________________ к категории земель

___________________________________________________________________.

                                           (указывается категория земель,

                            к которой предполагается отнести земельный участок)

Земельный участок принадлежит

___________________________________________________________________

                    (указывается правообладатель земли (земельного участка)

на праве ___________________________________________________________.

                            (указывается право на землю (земельный участок)

Результат услуги выдать следующим

способом: _____________________________________.

Приложения: ________________________________________________________

                                        (документы, которые представил заявитель)

______________дата, подпись

(для физических лиц)

______________дата, подпись

(для юридических лиц)

Даю свое согласие администрации города Лангепаса и ее должностным лицам, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)