Приложение N 2. Заявление о переводе земельного участка из одной категории в другую

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель к
определенной категории земель
или перевод земель и земельных
участков в составе таких земель из
одной категории в другую"

Форма заявления на перевод земель или земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую

кому:

(наименование органа местного самоуправления)

от кого:

_______________________________________

(наименование и данные организации для юридического лица / фамилия, имя, отчество для физического лица)

_______________________________________

(адрес места нахождения; адрес электронной почты)

Заявление
о переводе земельного участка из одной категории в другую

Прошу перевести земельный участок: расположенный адресу (местоположение) ________________________________________ площадью _______________________ с кадастровым номером ___________________________________ к категории земель

___________________________________________________________________

     (указывается категория земель, к которой принадлежит земельный участок)

в категорию земель

__________________________________________________________________

                                          (указывается категория земель,

               в которую планируется осуществить перевод земельного участка)

в связи ___________________________________________________________.

                     (указывается обоснование перевода земельного участка

        с указанием на положения Федерального закона от 21.12.2004 N 172-ФЗ)

Земельный участок принадлежит

__________________________________________________________________

                        (указывается правообладатель земли (земельного участка)

на праве ___________________________________________________________.

                              (указывается право на землю (земельный участок)

Результат услуги выдать следующим

способом: _____________________________________.

Приложения: ________________________________________________________

                                        (документы, которые представил заявитель)

______________дата, подпись

(для физических лиц)

______________дата, подпись

(для юридических лиц)

Даю свое согласие администрации города Лангепаса и ее должностным лицам, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)