Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Регистрация и учет граждан,
имеющих право на получение
социальных выплат для приобретения
жилья в связи с переселением
районов Крайнего Севера и
приравненных к ним местностей"

                               _____________________________________

                               (руководителю  органа исполнительной

                               власти субъекта Российской Федерации)

                               от гражданина(ки) ___________________

                               ____________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               проживающего(ей) по адресу __________

                               _____________________________________

                                         (почтовый адрес)

Заявление

Прошу включить меня, ______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в список граждан, имеющих право на получение социальных  выплат для

приобретения жилья _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего  Севера и

приравненных  к  ним  местностях  начиная  с  31  декабря   1991 г.

(указываются только гражданами, представляющими  заявление в  целях

постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной

выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом

"О жилищных субсидиях  гражданам,  выезжающим из  районов  Крайнего

Севера и приравненных к ним местностей"):

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживает по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________,

дети: ______________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень

____________________________________________________________________

 родства)  (фамилия, имя,  отчество  (при наличии),  дата рождения,

                          степень родства)

В настоящее  время  я и  члены  моей  семьи иных жилых помещений на

территории Российской  Федерации  (жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации   за  пределами  районов  Крайнего  Севера  и

приравненных к ним местностей*) в собственности не имеем (имеем, но

 нуждаемся в улучшении жилищных условий).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при

их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и(или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "___" _______ ___г.

в _______________________________________________________________.**

                    (место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут  отказ  в  постановке  на  учет  граждан,  имеющих  право на

получение социальных выплат для приобретения жилья.

________________________________________________ _________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись)  (дата)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах,

 в целях постановки на учет в качестве имеющего право на  получение

социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с _________

____________________________________________________________________

 (указывается  Федеральный закон "О  жилищных  субсидиях гражданам,

 выезжающим  из  районов  Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним

 местностей" или Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам,

 выезжающим  из закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего

Севера и приравненных к ним местностях")

и ведения указанного учета.

________________________________________________ _________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись)  (дата)

________________________________________________ _________ _________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)  (дата)

     совершеннолетнего члена семьи заявителя)

________________________________________________ _________ _________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)  (дата)

     совершеннолетнего члена семьи заявителя)

------------------------------------

* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

** Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.