Приложение 5. Обезличенная выписка из протокола заседания врачебной комиссии

Приложение 5
к Порядку проведения врачебных
комиссий и взаимодействия лиц,
осуществляющих исполнение решений
врачебных комиссий по индивидуальному
лекарственному обеспечению отдельных
категорий граждан с использованием
автоматизированной информационной
системы города Москвы "Единая медицинская
информационно-аналитическая система
города Москвы"

     Наименование           Обезличенная выписка       Форма утверждена

медицинской организации    из протокола заседания   приказом Департамента

Адрес медицинской            врачебной комиссии        здравоохранения

организации                    (подкомиссии)            города Москвы

                                                       от __.__.2022 г.

Код ОГРН                                                 N __________

Состав комиссии:

Председатель комиссии
Члены комиссии

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА УДАЛЕНЫ В СООТВЕТСТВИИ

С ТРЕБОВАНИЯМИ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

Основной диагноз:

Код	Диагноз

Код категории льготы: ___

Причина направления на врачебную комиссию:

_________________________________________________________________________

Решение врачебной комиссии:

Разрешить индивидуальную закупку и выписывание лекарственных препаратов:

N	Наименование, лекарственная форма, дозировка, способ применения	Длительность применения, дней	Курсовая потребность, ед.	Ед. изм.

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ Сертификат Владелец Действителен с "__" __________ ____ г. по "__" __________ ____ г. Медицинская организация Сертификат Владелец Действителен с "__" __________ ____ г. по "__" __________ ____ г.