Приложение 2. Опросный список Волеизъявления жителя городского поселения Рузаевка

Приложение 2
к Положению "О порядке назначения
и проведения опроса граждан на территории
городского поселения Рузаевка Рузаевского
муниципального района Республики Мордовия"

                           Опросный список

        Волеизъявления жителя городского поселения Рузаевка

Место проведения опроса

_________________________________________________________________________

                 (населенный пункт, улица, дом и т.д.)

Дата проведения опроса:

_________________________________________________________________________

Лицо, проводящее опрос

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., данные паспорта или заменяющего его документа, место жительства)

     Поставьте справа от Вашей фамилии любой  знак  в  квадрате,  который

соответствует Вашему варианту ответа на вопрос(ы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта, кем и когда выдан	Наименование вопроса (вопросов)	Варианты ответа		Подпись	Дата внесения подписи
						за	против
1.					1.
					2.
					3.
2.					1.
					2.
					3.
3.					1.
					2.
					3.
Итого

_________________________________________________________________________

         (Подпись и расшифровка подписи лица, проводившего опрос)

Число граждан, внесенных в опросный список ______________________________

Число граждан, принявших участие в опросе граждан _______________________

Число недействительных подписей граждан _________________________________

Число подписей граждан в графе "за" _____________________________________

Число подписей граждан в графе "против" _________________________________

 Подпись члена комиссии опроса граждан, внесшего итоговые данные

опросном списке

_________________ ____________ ________________

    (подпись)         (дата)         (Ф.И.О.)