Приложение 4

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 декабря 2021 г. N 1307

Приложение 15
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13 декабря 2021 г. N 1241

                                              (Приложение к экспертному

                                              заключению к акту выездного

                                              обследования)

                   Приложение к экспертному заключению

        к акту выездного обследования от __________ N __________

     Информация  о  порядке   формирования  розничных  отпускных  цен  на

лекарственные препараты,  включенные  в  перечень жизненно необходимых  и

важнейших   лекарственных   препаратов,   предлагаемых  к  реализации   в

_________________________________________________________________________

               (указывается название контролируемого лица)

по адресу: ______________________________________________________________

                (указывается адрес контролируемого лица)

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, производитель	Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя (руб.) (без НДС)	Предельная оптовая надбавка (%)	Предельная розничная надбавка (%)	Предельная розничная цена (с НДС)	Предельная розничная цена (при УСН)	Фактическая отпускная цена организации розничной торговли		Разница между фактической и предельной розничной ценой (руб.)	Разница между фактической и предельной розничной ценой (%)
							с НДС	при УСН
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
3
4

___________________________________                       _______________

   (фамилия, инициалы эксперта,                              (подпись)

     проводившего экспертизу)

________________________

         (дата)